C’est quoi un contrat responsable ?

Au commencement, le parcours de soins coordonnés

Les progrès de la santé sont constants mais son coût également. C’est pourquoi depuis des années, les gouvernements successifs s’efforcent de maintenir une santé de qualité à tous les français, à des coûts maîtrisés. C’est une concertation renouvelée entre les exigences de l’Assurance Maladie, les professionnels de santé et les mutuelles santé de particuliers. Avant le contrat responsable, la notion de parcours de soins coordonnés a ainsi été instaurée depuis 2004. Son fondement repose sur deux principes :

• Demander à chaque patient de choisir de déclarer son médecin traitant de référence. C’est le médecin « naturel » vers lequel il doit se tourner pour tous ses problèmes de santé. Ce médecin « naturel » a ainsi le mérite de bien le connaître.
• Demander à ce que ce soit uniquement ce médecin traitant qui ait la faculté d’orienter le patient vers un spécialiste (en ophtalmologie, gynécologie, odontolongie et psychiatrie pour les – de 26 ans et sauf en cas de dispense permanente pour les personnes en ALD – Affection Longue D).

L’intention est ici d’éviter que le patient consulte de son propre chef un nombre important de spécialistes, sans réelle nécessité. La conséquence du non-respect de ce parcours de soins est financière : le patient concerné sera bien moins remboursé par la Sécurité Sociale, sans compensation possible par sa mutuelle de particulier de prévoyance santé.

Du parcours de soins coordonnés au contrat responsable

Un contrat responsable est un contrat de mutuelle santé de particuliers, en entreprise, qui respecte un cahier des charges précis établi par décret. Ce cahier des charges définit précisément les types de soins à couvrir obligatoirement ainsi que les conditions minimum et maximum de remboursement à appliquer en prévoyance santé.

Son objectif est double :

• Garantir de bonnes conditions de remboursement sur la plupart des actes de soins.
• A l’inverse, se prévenir de plafonds de remboursement jugés excessifs, pour mieux contrôler les dépenses de santé.

Aujourd’hui, la plupart des contrats de mutuelles santé de particuliers sont des contrats responsables.

Par ailleurs, le contrat responsable vise à favoriser le respect du parcours de soins coordonnés. Ainsi, si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, sa mutuelle de particulier de prévoyance santé ne prendra pas en charge, par exemple, les dépassements d’honoraires, alors même qu’elle les aurait pris en charge si le parcours avait été respecté.

Pour finir, un contrat responsable est forcément solidaire, garantissant à tous un accès égal aux soins : aucun questionnaire médical ne peut être demandé à l’adhésion et le montant des cotisations ne peut pas dépendre de l’état de santé du patient (et donc de sa « consommation » de soins).

Quelles sont les garanties d’un contrat responsable ?

Un contrat responsable de mutuelle santé de particuliers prend obligatoirement en charge le ticket modérateur (la part qui reste à la charge de l’assuré pour les :

• Consultations et actes réalisés par des professionnels de santé.
• Médicaments pris en charge à 65 % par l’Assurance Maladie.
• Frais d’examens de biologie médicale (frais d’analyses…).

En revanche, le contrat responsable ne prend pas en charge le ticket modérateur pour les :

• Médicaments pris en charge à 35 ou 15 % par l’Assurance Maladie. Ces médicaments, dits à « service médical faible ou modéré » n’ont pas d’effet suffisamment déterminant sur la santé pour être pleinement remboursés.
• Médicaments homéopathiques.
• Cures thermales.

Enfin, un contrat responsable mutuelle santé de particuliers se voit interdire de prendre en charge :

• La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou actes.
• La franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments .
• Les pénalités financières appliquées en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

En d’autres termes, le contrat responsable interdit aux mutuelles de particuliers de prévoyance santé d’aller contre les efforts de l’Assurance Maladie pour « responsabiliser » les patients sur les dépenses de santé.

Un contrat responsable prend par ailleurs obligatoirement en charge :

• Le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée (les frais d’hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation, en d’autres termes, la partie « hôtelière » de l’hospitalisation), non pris en charge par la Sécurité Sociale.
  Cette obligation ne concerne que les établissements de santé et pas les EHPAD, ni les établissements médico-sociaux.

Le contrat responsable impose également la proposition de l’offre 100% Santé sur ces trois volets :

• Optique.
• Dentaire.
• Audioprothèse.

À l’inverse, les remboursements proposés par le contrat responsable de mutuelles de particuliers sont plafonnés sur certains soins :

• Pour les audioprothèses, les remboursements seront plafonnés en 2021 sur les tarifs libres à 1 700 € par oreille avec un renouvellement tous les 4 ans seulement.
• Pour l’optique, le remboursement de la monture est plafonné à 100 € (ticket modérateur inclus), 320 € pour des verres simples, 600 € pour des verres complexes et 700 € pour des verres très complexes, avec un renouvellement tous les 2 ans seulement (sauf pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue).