En 2022, la fraude à l’assurance a presque doublé, en passant de 11 % à 20 % en raison du contexte économique difficile et de l’inflation qui touchent notre pays. À noter que les 3/4 des fraudes sont imputables aux établissements et professionnels de santé, eux même impactés par la crise. Faisons le point !
Comment s’opère la fraude ?
Au niveau des professionnels de santé, la fraude peut porter sur :
Une incohérence entre le nombre d’actes remboursés et ceux effectivement réalisés (soins, masseur-kinésithérapie, infirmiers, orthophonistes, …),
Une chambre particulière facturée alors que l’assuré était en chambre double,
La modification du nom du patient sur les factures remboursées sur la base d’un forfait annuel (médecines douces, panier pharmaceutique, forfait lentilles, …).
Au niveau des assurés, la fraude peut prendre la forme d’usurpation d’identité, de fausses factures, de soins fictifs, d’envoi d’une facture à de multiples complémentaires.
Pour lutter contre la fraude, COMPLÉVIE s’organise, renforce les contrôles et mise sur différentes méthodes de détection. Au sein de notre mutuelle, un gestionnaire est affecté à la lutte contre la fraude. L’expertise humaine seule ne suffisant pas, des extractions régulières seront faites en tenant compte de critères communs et spécifiques aux types de fraudes.
COMPLÉVIE peut recourir à une expertise médicale en cas de dépenses anormalement élevées ou répétées, ou encore en cas de suspicion de fraude. De même, nous nous réservons le droit de demander toute pièce justificative supplémentaire, avant ou après le paiement des prestations, afin de vérifier la réalité des dépenses engagées.
Dans la mesure où il n’y a pas de transmission entre la Sécurité Sociale et les organismes complémentaires sur le sujet, il nous fallait trouver d’autres acteurs et nous tourner vers l’extérieur. Nous avons donc adhéré à l’ALFA, l’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance, afin d’accéder à une messagerie inter-organismes et de recevoir/émettre des circulaires en cas de suspicion de fraude. Nous bénéficions également grâce à notre partenariat avec Santéclair, d’un premier niveau de contrôle des opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires.
Quel est mon rôle en tant qu’adhérent à COMPLÉVIE ?
Je reçois tous les trimestres les décomptes de mes prestations ; je reste vigilant concernant les actes qui sont facturés à ma mutuelle (rappel des soins plus haut) et j’alerte en cas de suspicion de fraude d’un professionnel de santé.
Je m’engage à fournir toute pièce justificative réclamée par ma Mutuelle en cas de contrôle.
Pour rappel, les risques encourus à tout acte de fraude sont notifiés sur www.legifrance.com.
La lutte contre la fraude est l’affaire de tous. A chaque fois qu’un adhérent et/ou un professionnel de santé fraude, il porte atteinte à l’ensemble de la communauté des adhérents. Les actes frauduleux ont un impact sur les cotisations de tous. Il ne faut pas oublier que les remboursements santé effectués par la mutuelle sont directement financés par les cotisations perçues.
COMPLÉVIE, votre mutuelle santé indépendante dans l’Ouest
COMPLÉVIE est une mutuelle santé indépendante implantée dans le Grand Ouest, née du rapprochement des mutuelles ASPBTP et UNIMUTUELLES. À taille humaine, elle accompagne aussi bien les particuliers que les entreprises, artisans ou commerçants, en proposant des solutions de complémentaire santé réellement adaptées aux besoins de chacun.
Une mutuelle solidaire et accessible
Soucieuse de garantir un accès aux soins pour tous, COMPLÉVIE développe des offres spécifiques pour les personnes en situation de précarité, en invalidité ou confrontées à des difficultés d’accès aux soins. Son dispositif « Ma mutuelle de village » permet notamment aux seniors de conserver une couverture santé de qualité, à un tarif avantageux. La mutuelle propose également des contrats labellisés reconnus pour leur excellent rapport qualité/prix, notamment à destination des personnels territoriaux.
Proximité et accompagnement sur mesure
COMPLÉVIE mise sur la proximité et l’écoute : ses conseillers santé sont disponibles en agence, par téléphone via des lignes directes, ou encore via l’espace adhérent en ligne et l’application mobile, pour un suivi personnalisé à chaque étape de la vie.
Un ancrage fort en Normandie, Bretagne et Loire-Atlantique
Implantée historiquement en Normandie, en Bretagne et en Loire-Atlantique, COMPLÉVIE dispose d’un solide réseau d’agences locales. Les agences de Caen et Flers accompagnent les adhérents dans les principales villes normandes (Le Havre, Rouen, Cherbourg, Évreux…). En Bretagne, les agences de Vitré, Louvigné-du-Désert, Rennes, La Guerche-de-Bretagne et Montfort-sur-Meu couvrent un large territoire, incluant des villes comme Saint-Malo, Quimper, Vannes, Brest et Lorient. COMPLÉVIE assure également un accompagnement de proximité pour ses adhérents en Loire-Atlantique, notamment à Nantes et Saint-Nazaire.
👉 COMPLÉVIE, c’est une mutuelle santé engagée, accessible partout en France, avec un ancrage territorial fort et un accompagnement humain au quotidien.
