En 2022, la fraude à l’assurance a presque doublé, en passant de 11 % à 20 % en raison du contexte économique difficile et de l’inflation qui touchent notre pays. À noter que les 3/4 des fraudes sont imputables aux établissements et professionnels de santé, eux même impactés par la crise. Faisons le point !
Comment s’opère la fraude ?
Au niveau des professionnels de santé, la fraude peut porter sur :
Une incohérence entre le nombre d’actes remboursés et ceux effectivement réalisés (soins, masseur-kinésithérapie, infirmiers, orthophonistes, …),
Une chambre particulière facturée alors que l’assuré était en chambre double,
La modification du nom du patient sur les factures remboursées sur la base d’un forfait annuel (médecines douces, panier pharmaceutique, forfait lentilles, …).
Au niveau des assurés, la fraude peut prendre la forme d’usurpation d’identité, de fausses factures, de soins fictifs, d’envoi d’une facture à de multiples complémentaires.
Pour lutter contre la fraude, COMPLÉVIE s’organise, renforce les contrôles et mise sur différentes méthodes de détection. Au sein de notre mutuelle, un gestionnaire est affecté à la lutte contre la fraude. L’expertise humaine seule ne suffisant pas, des extractions régulières seront faites en tenant compte de critères communs et spécifiques aux types de fraudes.
COMPLÉVIE peut recourir à une expertise médicale en cas de dépenses anormalement élevées ou répétées, ou encore en cas de suspicion de fraude. De même, nous nous réservons le droit de demander toute pièce justificative supplémentaire, avant ou après le paiement des prestations, afin de vérifier la réalité des dépenses engagées.
Dans la mesure où il n’y a pas de transmission entre la Sécurité Sociale et les organismes complémentaires sur le sujet, il nous fallait trouver d’autres acteurs et nous tourner vers l’extérieur. Nous avons donc adhéré à l’ALFA, l’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance, afin d’accéder à une messagerie inter-organismes et de recevoir/émettre des circulaires en cas de suspicion de fraude. Nous bénéficions également grâce à notre partenariat avec Santéclair, d’un premier niveau de contrôle des opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires.
Quel est mon rôle en tant qu’adhérent à COMPLÉVIE ?
Je reçois tous les trimestres les décomptes de mes prestations ; je reste vigilant concernant les actes qui sont facturés à ma mutuelle (rappel des soins plus haut) et j’alerte en cas de suspicion de fraude d’un professionnel de santé.
Je m’engage à fournir toute pièce justificative réclamée par ma Mutuelle en cas de contrôle.
Pour rappel, les risques encourus à tout acte de fraude sont notifiés sur www.legifrance.com.
La lutte contre la fraude est l’affaire de tous. A chaque fois qu’un adhérent et/ou un professionnel de santé fraude, il porte atteinte à l’ensemble de la communauté des adhérents. Les actes frauduleux ont un impact sur les cotisations de tous. Il ne faut pas oublier que les remboursements santé effectués par la mutuelle sont directement financés par les cotisations perçues.
COMPLÉVIE est une mutuelle santé indépendante de la région Ouest, fruit du rapprochement des mutuelles ASPBTP et UNIMUTUELLES. Elle s’adresse aux particuliers et aux entreprises, ainsi qu’aux artisans et commerçants. En tant que mutuelle santé indépendante, COMPLÉVIE est soucieuse de répondre précisément aux besoins de chacun. Elle propose ainsi des solutions spécifiques adaptées aux personnes invalides, en situation de précarité ou encore dont l’accès aux soins est rendu plus difficile. Avec le dispositif « mutuelle de village », elle permet notamment à des seniors de conserver une complémentaire santé de qualité pour un coût avantageux. De même, les solutions dédiées aux personnels territoriaux dans le cadre de contrats labellisés disposent d’un rapport qualité/prix reconnu.
Mutuelle indépendante à taille humaine, COMPLÉVIE met à disposition de ses adhérents une relation de proximité avec des conseillers santé en mesure de répondre à l’ensemble de leurs attentes. Soit en RDV en agence, soit par téléphone via des lignes directes, soit encore via l’espace adhérent en ligne et l’application mobile.
COMPLÉVIE intervient partout en France et tout particulièrement sur son bassin historique de Normandie (Orne, Manche, Calvados et Eure) et de Bretagne (Côtes-d’Armor, Finistère, Ille-et-Vilaine, Morbihan) ainsi qu’en Loire-Atlantique. Les agences de Caen et de Flers prennent en charge les adhérents de toute la région Normandie, notamment sur les villes du Havre, Rouen, Caen, Cherbourg, Évreux, Dieppe, Saint-Étienne-du-Rouvray, Sotteville-lès-Rouen, Alençon, Grand-Quevilly, Vernon, Petit-Quevilly, Hérouville-Saint-Clair, Lisieux, Fécamp, Saint-Lô, Mont-Saint-Aignan, Louviers, Vire-Normandie, Elbeuf, Montivilliers, Flers, Domfront-en-Poiraie, La Selle-la-Forge, Echalou, Bellou-en-Houlme, Cerisy-Belle-Etoile, Caligny, Athis-Val-de-Rouvre, La Ferrière-aux-étangs, Landisacq, Montilly-sur-Noireau, La lande-Patry, Condé-en-Normandie, Canteleu, Argentan, Bayeux, Granville, Bois-Guillaume-Bihorel, Val-de-Reuil, Barentin, Yvetot, Bolbec, Oissel, Ifs, Gisors, Maromme, Déville-lès-Rouen, Bernay, Caudebec-lès-Elbeuf, Port-Jérôme-sur-Seine, Pont-Audemer, Bourneville-Sainte-Croix, Bourg-Achard, Quillebeuf-sur-Seine, Saint-Aubin-sur-Quillebeuf, Manneville-sur-Risle, Trouville-la-Haule, La Hague, Carentan-les-Marais, Courseulles-sur-mer, Saint-Aubin-sur-mer, Lion-sur-mer, langrune-sur-mer, Bernières-sur-mer et Avranches. Les agences de Saint-Grégoire, Saint-Méen-le-Grand, Monfort-sur-Meu, la Guerche-de-Bretagne, Vitré et Louvigné-du-Désert prennent en charge les adhérents de Bretagne et de Loire-Atlantique sur les villes de Rennes, Saint-Malo, Noyal-sur-Vilaine, La Bouëxière, Vitré, Fougères, Vitré, Bruz, Cesson-sévigné, Saint-Jacques-de-la-Lande, Pacé, Betton, Chantepie, Saint-Brieuc, Lannion, Plérin, Lamballe, Ploufragan, Dinan, Loudéac, Trégueux, Langueux, Perros-Guirec, Brest, Quimper, Concarneau, Landerneau, Morlaix, Guipavas, Douarnenez, Plougastel-Daoulas, Plouzané, Quimperlé, Lorient, Vannes, Lanester, Ploemeur, Hennebont, Pontivy, Auray, Guidel, Saint-Avé, Ploërmel, Nantes et Saint-Nazaire.
