Foire aux questions : les questions de base

Principes généraux

A quoi sert une mutuelle complémentaire ?

La complémentaire santé sert à rembourser vos dépenses de santé en complément du régime obligatoire et ce en fonction de vos garanties. Ce remboursement Sécurité Sociale varie entre 15 à 70%.

Pourquoi prendre une mutuelle complémentaire ?

Adhérer à une mutuelle permet d’améliorer la prise en charge des dépenses de santé au-delà des remboursements de la Sécurité sociale, en fonction du contrat souscrit. La Sécurité sociale rembourse de moins en moins et pas à la hauteur des dépenses réelles. Posséder une complémentaire santé est indispensable pour se prémunir de dépenses parfois très fréquentes et coûteuses.

Qu’est-ce que NOEMIE ?

NOEMIE : Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Cette norme a été mise en place entre la Caisse d’Assurance Maladie et les mutuelles complémentaires. Son objectif est d’améliorer la rapidité des remboursements. La caisse qui procède au remboursement communique directement les données informatiques à la mutuelle de l’assuré. Ce dernier n’a donc plus à envoyer le décompte de la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

La présentation de votre carte de tiers payant vous dispense de payer les médicaments prescrits par votre médecin, votre pharmacien se faisant directement rembourser par votre caisse d’assurance maladie et par votre mutuelle. Il n’y a pas d’avance de frais, c’est le principe du tiers payant.

Accidents avec un tiers

Qu’est-ce qu’un accident avec un tiers ?

L’accident causé par un tiers est un accident dont vous êtes la victime et qui a été provoqué, volontairement ou non. La responsabilité de cette personne est alors engagée.
Cette autre personne peut être :

• Un particulier (on parle alors de personne physique).
• Une entreprise ou une administration (on parle alors de personne morale).

Quels accidents doivent-être déclarés ?

• accident du travail
• accident de circulation
• accident de la vie courante provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute de tuile, pot de fleurs…)
• blessure provoquée par un animal domestique appartenant à un tiers (morsure)
• accident lié à une activité sportive
• infection nosocomiale, accident médical
• accident scolaire
• coups et blessures volontaires
• chute due à un mauvais entretien de la voirie, un sol glissant dans un magasin

Comment déclarer un accident ?

Il vous suffit de prévenir votre caisse de régime obligatoire et votre mutuelle en précisant :

• La date et le lieu de l’accident
• Le nom et le prénom de la (des) victime(s)
• Les circonstances de l’accident
• Le nom, prénom et l’adresse du tiers responsable
• Le nom et l’adresse de l’assurance du tiers responsable si vous en avez connaissance

Pourquoi déclarer un accident ?

En informant votre mutuelle qui pourra se retourner contre la compagnie d’assurance de la personne responsable pour obtenir le remboursement des prestations indûment versées, vous faites un geste simple, utile et citoyen. Les frais engagés occasionnés par cet accident seront supportés par le tiers responsable ou son assureur et non par la collectivité. A terme, cela pourrait permettre de limiter l’augmentation des cotisations de votre mutuelle.

Vous êtes victime d’un accident dont la responsabilité incombe à un tiers ? Un particulier, une personne morale, un chien… Ayez le réflexe de nous le signaler le plus tôt. Pour cela, il vous suffit de nous faire parvenir votre déclaration :

• Soit par téléphone : 02 31 50 35 50
• Soit par mail : prestations@complevie.fr

Cette démarche ne change rien pour vous ; vous serez remboursé aux mêmes taux et dans les mêmes délais, quels que soient les dommages occasionnés. Informez votre médecin ou le professionnel de santé que vous consulterez ; il devra l’indiquer sur la feuille de soins papier ou électronique. Une démarche simple et responsable pour nous aider à récupérer, auprès de l’assurance du tiers, les frais médicaux que nous n’aurions pas dû payer. cela contribue à préserver notre système de santé.

La Carte Européenne d’Assurance Maladie

Qu’est-ce que la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) ?

Cette carte permet d’attester de vos droits à l’assurance maladie et de bénéficier d’une prise en charge sur place de vos soins médicaux, selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour.Elle est individuelle et nominative. Chaque membre de votre famille doit avoir la sienne, y compris les enfants de moins de 16 ans. Sa validité est de deux ans maximum en fonction des droits à l’assurance maladie.

Comment demander la carte européenne ?

Si c’est une caisse d’Assurance Maladie qui gère votre dossier, vous pouvez faire votre demande de CEAM :

• Par internet, en vous connectant sur votre compte ameli/ rubrique « Mes demandes ».
• Par téléphone, en composant le 36 46 (prix d’un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs).
• A l’accueil de votre caisse d’Assurance Maladie.

Tout sur la portabilité

Qu’est-ce que la portabilité

L’article 14 de l’ANI (accord national interprofessionnel) du 11 janvier 2008 a mis en place le maintien des garanties santé et prévoyance d’entreprise en faveur des salariés ayant vu leur contrat de travail rompu.

Le dispositif est en vigueur depuis le 1er juillet 2009 pour les entreprises adhérentes au MEDEF, à l’UPA ou à la CGPME, et depuis le 15 octobre pour les entreprises non adhérentes comprises dans le champ d’application.

Par ailleurs, le nouvel article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, créé par la loi
n°2013-504 du 14 juin 2013 ayant transposé l’ANI du 11 janvier 2013, a fait évoluer le dispositif de maintien de garanties santé et prévoyance :

• Extension de la durée maximale (délai rallongé de 9 à 12 mois),
• Généralisation du système de mutualisation.

Depuis le 1er juin 2014 pour la santé et à compter du 1er juin 2015 pour la prévoyance, l’article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale est applicable à tous les employeurs, y compris ceux qui jusque-là n’entraient pas dans le champ de l’ANI de 2008.

Qui est concerné par la portabilité ?

Peuvent continuer à bénéficier de leur garantie santé à leur départ :

• Les salariés affiliés au régime de prévoyance et/ou de santé de leur entreprise au moment de la rupture de leur contrat de travail.
• Leurs ayants droit garantis par le contrat collectif au moment de la rupture du contrat de travail.
• L’adhésion à ce dispositif est facultative. Votre salarié dispose de 10 jours de réflexion, à compter de la cessation de son contrat de travail, toute renonciation est définitive.

Quels sont les cas de rupture du contrat de travail concernés ?

Le dispositif de portabilité s’applique dans les cas suivants :

• Licenciement (individuel ou pour motif économique).
• Rupture conventionnelle.
• Fin de CDD.
• Démission pour motif légitime.
• Rupture du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation.

Le dispositif peut alors être appliqué, à condition que :

• Le motif de rupture ne soit pas une faute lourde.
• Le salarié soit indemnisé par l’assurance chômage.
• Les droits à couverture complémentaire du salarié soient ouverts.

Quelle est la durée de maintien des garanties ?

Pendant la période durant laquelle l’intéressé est au chômage et pour une durée égale à son ancienneté dans l’entreprise, appréciée en mois entiers, sans pouvoir être supérieure à 12 mois pour la santé depuis le 1er juin 2014. Ainsi, une ancienneté minimale de 1 mois plein est nécessaire pour bénéficier de la portabilité.

Quand s’arrête le maintien des garanties ?

Le salarié perd le droit au bénéfice de portabilité des garanties :

• Dès qu’il retrouve un emploi (que la nouvelle entreprise lui permette de bénéficier de garanties santé et prévoyance ou non).
• En cas de radiation des listes Assedic.

La suspension des allocations chômage (pour cause de maladie par exemple) n’a pas d’impact sur la durée des droits à maintien des garanties.

Comment financer le maintien des garanties ?

Depuis le 1er juin 2014 pour la santé, la loi n°2013-504 du 14 juin 2013 prévoit la généralisation, au niveau des branches professionnelles et des entreprises, du système de mutualisation du maintien des garanties de couverture de frais de santé et de prévoyance (à partir du 1er juin 2015). Les anciens salariés bénéficient du maintien des garanties à titre gratuit, quels que soient le mode de gestion et la structure de cotisation.

Mise en oeuvre de la portabilité 

L’ancien salarié doit justifier auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, du bénéfice de l’assurance chômage. Et l’employeur doit signaler le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail ouvrant droit à la portabilité.

Mise en place du dispositif de portabilité

En cas de départ d’un salarié pouvant bénéficier du dispositif, au moment de la notification de la cessation de son contrat, lui remettre :

• Un flyer d’information sur ses droits en matière de portabilité.
• Une déclaration de portabilité des droits santé.
• Lorsqu’il fait le choix du maintien des garanties santé, l’entreprise devra lui faire compléter et signer une déclaration de portabilité des droits santé (à conserver par l’entreprise) ainsi que le bulletin de modification.

Sur www.aspbtp.fr, dans son espace adhérent, rubrique “Documents à télécharger” l’ancien salarié devra :

• Transmettre à la mutuelle son attestation Pôle emploi, dans les 60 jours suivant la mise en œuvre.
• Déclarer sa situation de demandeur d’emploi la 1ère quinzaine de chaque mois.
• La mutuelle se garde le droit de réclamer à tout autre moment une attestation Pôle emploi. L’absence de fourniture des justificatifs et le défaut de déclaration sont susceptibles d’entraîner une interruption des prestations.

Lorsqu’il fait le choix de refuser le maintien des garanties santé dans les 10 jours qui suivent la cessation de son contrat de travail, lui faire compléter et signer un bulletin de réponse (à conserver par l’entreprise).

Que faire en fin de période portabilité ?

Vous avez la possibilité de conserver la mutuelle et ce à titre Individuel. En effet, la mutuelle prend contact par courrier avec vous au maximum 1 mois avant la date d’échéance pour vous faire une proposition.

Qu’en est-il de la portabilité en cas de nouveau travail ?

En cas de reprise d’activité vous ne pouvez plus bénéficier de la portabilité. 2 solutions s’offrent alors à vous :

• Soit votre nouvel employeur vous propose d’adhérer à sa propre mutuelle collective.
• Soit vous avez la possibilité de continuer à titre individuel. (Dans ce cas il faut contacter la mutuelle pour signaler ce changement de statut).

En effet, la mutuelle prend contact par courrier avec vous au maximum 1 mois avant la date d’échéance pour vous faire une proposition.