Consultations chez le médecin, analyses et examens de laboratoire, médicaments, autres frais médicaux… de combien serez-vous remboursé de vos frais médicaux ? Comment la Sécurité Sociale intervient-elle dans le remboursement de vos frais de santé ? Que devrez-vous payer finalement « de votre poche » ? Quels frais devrez-vous avancer avant d’être remboursé par la Sécurité Sociale ou par votre complémentaire santé ?
Le principe général de remboursement de vos frais de santé
Les prises en charges des frais de santé sont régies par la Sécurité Sociale, qui depuis son fondement a établi ce que l’on nomme un « barème ». C’est en fonction de ce barème du régime dit « obligatoire » qu’il faut distinguer :
- La prise en charge par la Sécurité Sociale : celle-ci applique un taux de remboursement (exprimé en pourcentage) pour prendre en charge une partie du soin.
- La prise en charge par votre complémentaire santé, en fonction des garanties que vous avez souscrites. Elle vient généralement compléter la prise en charge de la Sécurité Sociale.
- La participation forfaitaire non remboursable, représentant votre participation personnelle incompressible aux frais de santé.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné dont le tarif est fixé à 25 € :
- La Sécurité Sociale prend en charge 70 %, soit 17,50 €.
- Votre complémentaire santé (en fonction de votre contrat) prend en charge les 30 % restant, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 6,50 €.
- Il reste à votre charge 1 € de participation forfaitaire obligatoire.
Concrètement, que doit-on payer ou avancer au moment du soin ?
Pour répondre à cette question, le rappel de quelques définitions s’impose :
- Le tiers-payant: le tiers-payant est le mécanisme par lequel un professionnel de santé dispense l’assuré d’avancer tout ou partie des frais de santé.
- Le ticket modérateur: le ticket modérateur est la part des frais non pris en charge par la Sécurité Sociale, mais éventuellement pris en charge par la complémentaire santé.
- La carte Vitale: la carte Vitale est une carte à puce que possède chaque assuré social. Sa lecture par le professionnel de santé lui permet de traiter directement avec la Sécurité Sociale.
- La carte de mutuelle: la carte de mutuelle est pour l’assuré la preuve qu’il dispose d’une complémentaire santé. Elle précise également les conditions de remboursement de la mutuelle pour les différents types de soins. Éventuellement, elle permet au professionnel de santé de dispenser l’assuré du ticket modérateur.
- La télétransmission: la télétransmission est un « dialogue » informatique automatique entre la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé. Elle permet à la Sécurité Sociale d’indiquer directement à la complémentaire santé les soins de santé qui ont été déclenchés, la part prise en charge par la Sécurité Sociale et la part restant à prendre en charge par la complémentaire santé. Concrètement, elle évite à l’assuré d’avoir à transmettre une feuille de soins à sa mutuelle.
Un exemple : si votre médecin vous a prescrit 10 € de médicaments à service médical majeur ou important (comme du Doliprane), que la Sécurité Sociale prend en charge sur une base de remboursement de 65 % :
- La lecture de votre carte Vitale par le pharmacien lui permet d’appliquer le tiers-payant pour la partie prise en charge par la Sécurité Sociale, c’est-à-dire 6,50 €, qu’il va se faire payer directement par la Sécurité Sociale.
- La saisie des éléments de votre carte de mutuelle lui permet d’affecter le ticket modérateur directement à votre complémentaire santé, pour la partie non remboursée par la Sécurité Sociale et de se faire payer directement par la mutuelle.
- Ainsi vous ne réglé rien au pharmacien, la franchise médicale de 0,50 € sera déduite des remboursements de la Sécurité Sociale.
Cependant, tous les professionnels de santé ne fonctionnent pas comme les pharmaciens. En 2017, il a été question que tous les professionnels de santé appliquent le tiers-payant, mais la mesure ne s’est pas concrétisée.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné dont le tarif est fixé à 25 € :
- La lecture de votre carte Vitale par le médecin lui évite d’avoir à réaliser une feuille de soins. Elle lui permet d’indiquer directement à la Sécurité Sociale le soin qui a été effectué.
- Vous devez cependant avancer le prix de la consultation et régler le médecin des 25 €
- Par la suite et en quelques jours seulement, vous serez d’abord remboursé de la part de la Sécurité Sociale directement sur votre compte bancaire (ici, 70 % de 25 € – 1€ de participation forfaitaire, soit 17 ,50 €).
- Puis, grâce à la télétransmission entre Sécurité Sociale et complémentaire santé, de la part prise en charge par votre mutuelle (en fonction de vos garanties) : ici 30 % restant moins 1 € de participation forfaitaire déduite par la Sécurité Sociale, soit 6,50 €.
1 € de participation forfaitaire ne vous sera pas remboursé.
Comment suivre le remboursement de vos frais de santé entre mutuelle et Sécurité Sociale ?
- Avec votre compte Ameli, une fois votre compte créé, vous suivez les remboursements de vos frais de santé par la Sécurité Sociale (https://www.ameli.fr/)
- Avec votre espace adhérent, vous suivez les remboursements de votre mutuelle
Comment sélectionner des professionnels de santé pratiquant le tiers payant ou des professionnels de santé permettant de limiter au mieux le reste à charge ?
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Quelles s’effectue le remboursement de vos frais de santé par la Sécurité Sociale en fonction des soins ?
| PROFESSIONNELS DE SANTE | EXEMPLE DE CONSULTATION | BASE DE REMBOURSEMENT SECURITE SOCIALE | REMBOURSEMENT MUTUEL MAXIMUM | RESTE A CHARGE MINIMUM |
| Médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes | Consultation d’un généraliste à 25 € | 70 %, soit 17,50 € | 6,50 € | Participation forfaitaire de 1 € |
| Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues | Consultation d’un masseur-kinésithérapeute avec séances prescrites par votre médecin à 16,13 € | 60 %, soit 9,68 € | 5,95 € | Franchise médicale de 0,50 € |
| ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE | – | |||
| Actes de biologie | 60 % | 40 % | – | |
| Actes d’anatomie et de cytologie pathologique | 70 % | 30 % | – | |
| Prélèvements effectués par des médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes | 70 % | 30 % | – | |
| Prélèvements effectués par des directeurs de laboratoire non- médecins, auxiliaires médicaux, auxiliaires de laboratoire non- infirmiers | 60 % | 40 % | – | |
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire du dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | 100 % | – | – | |
| MEDICAMENTS | ||||
| Reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux | 100 % | – | Franchise médicale de 0,50 € | |
| A service médical rendu majeur ou important | 65 % | 35 % | Franchise médicale de 0,50 € | |
| A service médical rendu modéré | 30 % | 70 % | Franchise médicale de 0,50 € | |
| Préparations magistrales (PMR) | 65 % | 35 % | Franchise médicale de 0,50 € | |
| Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % | 30 % | 70 % | Franchise médicale de 0,50 € | |
| FRAIS D’OPTIQUE, APPAREILLAGE ET PROTHESES | ||||
| Optique | 60 % | 40 % | – | |
| Prothèses auditives | 60 % | 40 % | – | |
| Pansements, accessoires, petit appareillage | 60 % | 40 % | – | |
| Orthopédie | 60 % | 40 % | – | |
| Grand appareillage | 100 % | – | – | |
| Produits d’origine humaine (sang, lait, sperme) | 100 % | – | – | |
| HOSPITALISATION | ||||
| Hospitalisation (en établissement public ou en clinique privée conventionnée) | 80 % | 20 % | – | |
| Frais d’hospitalisation | 80 % | 20 % | – | |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre, sauf maison de retraite ou de convalescence | 65 % | 35 % | – | |
| Frais de transport | 65 % | 35 % | – | |
| CURE THERMALE | ||||
| Honoraires médicaux | 70 % | 30 % | – | |
| Frais d’hydrothérapie | 65 % | 35 % | – | |
| Frais d’hébergement, frais de transport | 65 % | 35 % | – | |
| Cure thermale avec hospitalisation | 80 % | 20 % | – |
COMPLÉVIE, votre mutuelle santé indépendante dans l’Ouest
COMPLÉVIE est une mutuelle santé indépendante implantée dans le Grand Ouest, née du rapprochement des mutuelles ASPBTP et UNIMUTUELLES. À taille humaine, elle accompagne aussi bien les particuliers que les entreprises, artisans ou commerçants, en proposant des solutions de complémentaire santé réellement adaptées aux besoins de chacun.
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Implantée historiquement en Normandie, en Bretagne et en Loire-Atlantique, COMPLÉVIE dispose d’un solide réseau d’agences locales. Les agences de Caen et Flers accompagnent les adhérents dans les principales villes normandes (Le Havre, Rouen, Cherbourg, Évreux…). En Bretagne, les agences de Vitré, Louvigné-du-Désert, Rennes, La Guerche-de-Bretagne et Montfort-sur-Meu couvrent un large territoire, incluant des villes comme Saint-Malo, Quimper, Vannes, Brest et Lorient. COMPLÉVIE assure également un accompagnement de proximité pour ses adhérents en Loire-Atlantique, notamment à Nantes et Saint-Nazaire.
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