Quel est le rôle d’une mutuelle de santé ?

On sait qu’en France, on a plutôt la chance d’avoir un système de santé permettant à toutes et à tous d’être correctement pris en charge pour sa santé, avec un système essentiellement financé par la Sécurité Sociale. Dans ces conditions, quel est le rôle d’une mutuelle santé et pourquoi est-il préférable d’y souscrire ?

C’est quoi les grands chiffres de la santé en France ?

A l’échelle de la France, les chiffres de la santé sont bien-sûr énormes : ils représentent 313,6 milliards d’€ en 2022, soit 4 600 € par habitant et par an ! Ils concernent la consommation de soins et de biens médicaux (optique, prothèses, petit matériel et pansements), mais également les dépenses de soins de longue durée, de prévention et celles liées à la gouvernance du système de santé.

Source ici.

D’une année à l’autre, ils restent en augmentation constante, avec 3,9 % en 2022. Tous les postes sont impactés :

• Soins hospitaliers publics et privés : + 4,3 %
• Soins de médecins généralistes et spécialistes : + 3,8 %
• Médicaments : + 5,3 %

Comment la Sécurité Sociale prend-t-elle en charge les dépenses de santé ?

En France, la Sécurité Sociale prend en charge une partie des dépenses de santé à travers un système d’assurance maladie obligatoire. Toute personne travaillant ou résidant de manière stable en France est affiliée à la Sécurité Sociale et doit payer des cotisations sociales. Les cotisations sont prélevées sur les salaires pour les travailleurs. Pour les personnes sans emploi ou bénéficiant de prestations sociales, elles sont souvent prises en charge par l’État.

Une fois affiliée, chacun bénéficie d’un remboursement partiel ou total de ses dépenses de santé. Pour la plupart des actes médicaux, il reste une partie à la charge du patient, appelée le « ticket modérateur ». Ce montant est à payer directement par le patient, sauf s’il bénéficie d’une couverture mutuelle de santé qui peut prendre en charge cette fraction.

Par exemple, au 1^er janvier 2024, le tarif d’une consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 est fixé à 26,50 €. Ce coût est remboursé à 70 % par l’Assurance Maladie, après déduction de 1 € de participation forfaitaire, soit 17,55 €. Le ticket modérateur, restant potentiellement à la charge de l’assuré, est donc de 8,95 €. S’il a souscrit auprès d’une mutuelle de santé, son reste à charge ne sera que 1 € (le montant de la participation forfaitaire), la mutuelle prenant en charge la différence.
Dans les faits, sauf dans certains cas particuliers comme les situations d’invalidité, la Sécurité Sociale ne rembourse presque jamais les frais de santé à 100 % :

Quelles sont les bases de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Quelques exemples :

• Médicament à SMR majeur ou important : 65 %
• Médicament à SMR modéré et certaines préparations magistrales : 30 %
• Médicament à SMR faible : 15 %
• Kinésithérapeute : 80 %
• Analyses et examens de laboratoire (sauf VIH et hépatite C pris en charge à 100 %) : 60 à 70  %
• Frais d’hospitalisation : 80 %
• Chambre particulière à l’hôpital : 0 %
• Frais de transport : 55 %
• Médecines douces (naturopathie, sophrologie, ostéopathie…) : 0%
• Optique (monture) : 1,70 €
• Optique (verres) : 7,50 €
• …

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Quel est le rôle d’une mutuelle de santé ?

Le rôle d’une mutuelle de santé est justement de prendre en charge :

• Au mieux, tout ou partie de la fraction non remboursée par La Sécurité Sociale dans l’objectif d’un reste à charge à 0 € pour l’assuré.
• Tout ou partie des actes non remboursés ou très peu remboursés par la Sécurité Sociale, tels que médecines douces, frais optiques et dentaires, prothèses auditives…

Ainsi, la mutuelle de santé intervient quasiment systématiquement pour les actes courants tels que consultation de généraliste ou de spécialiste, examens de laboratoire, prescription de médicaments…
Elle participe souvent de manière significative pour des frais plus ponctuels d’optique, dentaires, ou de prothèses auditives…
Elle prend en charge la fraction non remboursée des frais d’hospitalisation qui, au vu des montants concernés, peut rapidement être très importante.

Comment choisir son contrat de mutuelle de santé ?

Une règle d’or : s’efforcer de bien cerner ses besoins. Bien évidemment, plus l’étendue souhaitée de garanties est importante, plus le montant de la cotisation mensuelle à la mutuelle de santé augmente. D’où l’intérêt de bien définir ses besoins pour obtenir le rapport « qualité / prix » le plus adéquat. Réalisez rapidement un devis en ligne pour connaître précisément le montant de votre cotisation en fonction de vos besoins exprimés : https://complevie.fr/devis/

Qui peut être pris en charge par la mutuelle de santé ?

Vous-même, en tant qu’affilié à la Sécurité Sociale. Votre conjoint, si vous l’inscrivez. Vos enfants encore à charge, jusqu’à leurs 25 ans révolus. A noter que l’inscription d’un enfant supplémentaire est gratuite à partir du 4^ème enfant.

Une mutuelle de santé peut-elle refuser mon adhésion ?

Non. Une mutuelle de santé n’est pas une assurance privée. Elle adhère aux principes de la Mutualité et son objectif final est la santé pour tous. C’est pourquoi, quel que soit votre âge et quel que soit votre état de santé, une mutuelle de santé ne refusera jamais votre adhésion.

L’adhésion à une mutuelle de santé peut-elle nécessiter un questionnaire médical ?

Non, pour les mêmes raisons que précédemment. Quel que soit votre âge et quel que soit votre état de santé, une mutuelle de santé ne refusera jamais votre adhésion.

Le coût d’une mutuelle de santé est-il fonction de mon âge ?

Oui, la plupart du temps. Tout simplement parce qu’il faut bien tenir compte d’une réalité de santé : les besoins augmentent avec l’âge ! Ainsi, certaines mutuelles de santé appliquent une évolution de votre cotisation chaque année au titre de votre changement d’âge.

Souvent, l’évolution annuelle de votre cotisation à votre mutuelle de santé tient ainsi compte de deux facteurs :

• Votre changement d’âge.
• L’évolution des dépenses de santé, qui croissent chaque année comme on l’a vu au début de cet article (+ 3,9 % en 2022). Cependant, la mutuelle choisit de répercuter ou non l’intégralité de cette évolution sur votre cotisation.

Vous êtes dans une situation financière très délicate ?
Consultez nos informations sur la CSS (Complémentaire Santé Solidaire).

Vous êtes TNS (Travailleur Non Salarié) ?
Consultez les dispositions particulières qui s’offrent à vous en termes de mutuelle de santé, notamment en matière d’avantage fiscal Loi Madelin.

Vous appartenez à la fonction publique ?
Découvrez les avantages de la mutuelle labellisée fonction publique.

Vous bénéficiez d’une pension d’invalidité du fait de votre Affection Longue Durée ? Consultez les avantages de notre mutuelle santé invalides, tenant compte de votre prise en charge partielle à 100 % par la Sécurité Sociale.